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医改,清醒着还是迷路了?

2016/3/28 作者 来源:医学论坛网 点击:2845

摘要:医改就是受气的小媳妇,反正大家心里都不爽,也不用出什么落地的注意,一边喷一边看看热闹也就好了。两会期间,尤其如此。简直谁完全否定医改,谁就是大英雄。

医改就是受气的小媳妇,反正大家心里都不爽,也不用出什么落地的注意,一边喷一边看看热闹也就好了。两会期间,尤其如此。简直谁完全否定医改,谁就是大英雄。

诚实地说,医改不是考试,只要做对选择题就行了,它是一个复杂的社会工程;医改也不是应试教育,打不了双百分就要揍屁股,有问题的地方需要解决问题。客观看待医改,是有效解决目前医改的前提。

我们不期望仅仅5年的医改效果,可以达到英国、美国发达国家几十年的水平,如果有人说“医改史无前例的失败”,那只能说,这是在哗众取宠。当然,在这里我们并不是想为什么来唱赞歌,也不想陷入左右之争。完全的否定和肯定,都不是事实的真相。如果我们心平静气地回看,医疗体系的变革还有弯道超车的机会。

新医改,究竟想解决什么问题?

2009年,中国政府把“看病难,看病贵”定义为中国当前医疗体系的主要矛盾,尽管这仍是一个非常有争议的提法。争议在于:“究竟多难算难,多贵算贵?挂个号5块钱还贵?”

如果把这个通俗提法翻译成较为严谨的陈述,“看病难”实指由于中国优质医疗资源分布不均,导致高质量医疗服务可及性差的问题,尤其是在中国广大的乡村和基层;而“看病贵”则指医疗保障水平低给低收入人群,尤其是广大农民带来的沉重医疗负担。

新医改前,2008年正是中国城镇居民医保试点的第二年,2007年城镇居民医保仅有79个城市试点,参保人3000万人[1]。运行较为成熟的城镇职工基本医保参保人为2亿(19995.6万)人,新农合的平参保人数8.15亿人,参保率为91.5%,按照年末总人口为13.28亿人计算,当时全社会的参保率仅为78.69%[2]。当时新农合筹资比例较低,为人均91.5元。

当时,社会对医疗支出的投入较低,个人负担还是较重,全社会医疗支出为14535.4亿元,占GDP的比例为4.59%。个人卫生支出比例40.4%,政府卫生支出占24.7%,社会支出占34.9%[3]。同时,一大批基层医疗服务机构在软硬件上都处于极低的水平。

五大医改目标的进展究竟怎么样?

围绕这个核心问题,新医改提出了五大改革任务:完善全民医保制度,建立国家基本药物制度,健全基层医疗卫生服务体系,促进基本公共卫生服务逐步均等化,推进公立医院改革试点。

这五项改革的进展究竟怎么样?

首先,我们可以看到全民医保制度的框架已经基本形成。改革前,中国只有事业单位职工享受公费医疗待遇。1994年,中国在镇江、九江两地率先试点了“医保统筹基金+个人账户”为基本模式的城镇职工基本医疗保险制度,这项制度于1998年在中国全面推开。

2003年,中国开始试点新农合制度,并于2008年左右在中国全面推开。2007年,中国选择了79个城市作为城镇居民基本医疗保险试点,2011年这一制度在全国范围内推开。在这三大基本医疗保险基础上,中国尝试建立多层次的保障制度,分别是大病医疗保障制度和城乡居民医疗救助制度。

2012年?2014年7月,中国有31省、自治区和直辖市都开展了大病保险工作,其中16个省份已经全面推开。同时,根据不同身份的保障制度逐渐统一。中国大范围取消了公费医疗,中国31个省、自治区和直辖市中,至少有24个地区已全部取消公费医疗。

其次,基本药物制度不断调整。2009年,中国出台了第一版《基本药物目录》,这个理念来自于世界卫生组织WHO。1977年,世界卫生组织WHO制定了208种基本药物,用来抵御全球经济负担。目前,这一清单包括340种药物。WHO选择基本药物采用循证方法,质量、安全、疗效和成本效益是选择药物的关键标准,这些目录并不涉及招标采购。

不过,中国基本药物目录与WHO的目录有很大不同。2012年中国最后一版《基本药物目录》涵盖317种化学药品,203种中成药以及中药饮片,中药饮片不包含在内。

除了制定目录外,中国还制定了一系列基本药物制度。核心内容包括:基层医疗机构必须100%使用基本药物,药品招标采购实施双信封制度,销售零加成。双信封的采购制度由于实际过程中只注重低价,忽略了技术含量,导致企业生产基本药物的积极性受挫,加上每个品种只能选择1家配送企业、减少了配送渠道,基本药物制度到了后期,基层缺少药品的现象反而多了起来。

后期,中国基本药物制度不断调整,基层医疗机构药品使用范围扩大。2014年9月5日,国家卫计委发布《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》,允许基层医疗机使用医保目录内药品。2016年初,北京卫生计生委主任方来英表示,将社区医院的药品目录和三甲医院药品目录整合统一,进入同一个采购系统,方便市民在医联体内转诊。

第三,基层医疗机构硬件设施得到改善。政府一方面解决基层医疗机构债务危机,一方面改善基本建设和硬件设施。基层医疗机构在硬件设施上确实有了很大提升,就医环境提升了档次,有的还购买了不错的医疗设备。

第四,中国居民享受到了免费基本公共卫生服务。2015年,公共卫生补助已达到40元/人,有的地方已经达到45元、50元/人,深圳2016年公共卫生补助达70元/人。根据2015年公共卫生服务规范,公共服务的内容非常宽泛,包含12类公共服务内容:建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理(高血压、糖尿病)、重性精神疾病患者管理、结核病患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、卫生监督协管[4]。

第五,公立医院改革由点到面、由浅入深。 2012?2015年,公立医院改革的普遍做法是,取消了15%的药品加成收入,将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道,改为服务收费政府补助两个渠道,医保兜底。截至2015年,县级公立医院改革已经全部推开,100个城市开展了公立医院改革[5]。





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